一、哪些心血管危险因素可以预测T2DM？

英国格拉斯哥大学Jason Gill教授带来开篇报告，指出临床用于评估CVD发病风险的预测工具中，其中不少指标同样可以预测T2DM。

血压与血脂，双重预警糖代谢恶化

收缩压升高作为经典的心血管危险因素，也会显著升高T2DM发病风险，该关联在不同年龄阶段人群中均可观察到[1,2]。血脂谱则展现出差异化的预测价值：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对T2DM的预测作用较弱，50岁以上人群总胆固醇甚至呈现中性或负相关；甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、载脂蛋白B（apoB）升高则是T2DM强预测因子[1]。

上述特征性血脂紊乱，核心驱动为循环内富含TG的脂蛋白。肝脏合成的极低密度脂蛋白（VLDL）以及膳食来源的乳糜微粒（CM），在胆固醇酯转运蛋白（CETP）介导下，与HDL、LDL发生脂质交换；产物再经肝脂酶水解，生成半衰期缩短、清除速度加快的小HDL，同时产生致动脉粥样硬化的小而密LDL，这也解释了临床上“高TG合并低HDL‑C”的典型代谢表型。值得关注的是，富含TG脂蛋白残粒的致粥样硬化能力高于普通LDL（4~5倍）[3]，但高TG更多属于下游表象，其病理根源往往指向异位脂肪蓄积。

异位脂肪：串联高血压、血脂异常与糖尿病的核心机制

当机体长期热量摄入过剩，皮下脂肪的储存能力达到极限，就会发生脂肪“外溢”，即异位脂肪，脂肪异常沉积于肝脏、骨骼肌、胰腺以及血管周围等脏器组织。肝脏脂肪堆积会促进脂蛋白合成，造成TG升高、HDL下降，伴随谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高；血管周围脂肪浸润可推高血压；而骨骼肌、胰腺的异位脂肪沉积，会逐步诱发骨骼肌胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能耗竭，最终进展为高血糖乃至T2DM[4,5]。

临床中，TG可作为异位脂肪简便的筛查标志物。检出TG升高后，需首先排除过量饮酒、甲状腺功能减退等继发性诱因，再结合腹型肥胖体征、肝功能、糖代谢指标，综合评估是否存在异位脂肪[6]。运动可以产生独立于减重之外的代谢获益：单次中等强度运动即可显著降低餐后TG水平[7]；荟萃分析显示，即便体重没有出现明显下降，运动干预仍能减少肝脏脂肪含量[8]。因此，减重联合规律运动，是逆转异位脂肪的重要手段。

脂肪储存阈值存在个体与种族差异

人体安全储存脂肪对应的体重指数（BMI）阈值存在明显个体差异，种族差异尤为突出。UK Biobank队列数据显示，同等BMI条件下，南亚人群T2DM发生风险显著高于欧洲白人[9]。基于MRI、CT影像的荟萃分析揭示，该差异的关键并非内脏脂肪总量，而是南亚人群更容易在更低BMI水平就出现肝脏异位脂肪堆积[10]。

GlasVEGAs研究对BMI正常的年轻男性开展体重增加干预，同样增重5 kg之后，欧洲白人代谢耐受相对更好，而南亚受试者餐后胰岛素应答升高近40%，胰岛素抵抗显著加重[11]。究其机制，欧洲白人增重过程中可动员小脂肪细胞膨大来储存脂质，而南亚人群该代偿能力受损，只能依靠体内已有的大脂肪细胞持续膨胀，脂肪更早发生外溢，形成异位脂肪。数据分析显示，大脂肪细胞占比，是体重增加后胰岛素抵抗恶化最强的预测因素。

二、糖尿病确诊之前，心血管损伤早已悄然进展

英国格拉斯哥大学Naveed Sattar教授进一步点明，后续将发展为T2DM的成人，早在临床确诊糖尿病的10~25年前，心血管事件发生风险就已高于普通人群[12]。疾病发生链条由遗传、种族与环境因素共同驱动，体重增长诱发异位脂肪蓄积，进而造成TG残粒升高、血压上升，血管斑块长年累月缓慢进展；待到进展至糖尿病前期乃至糖尿病阶段，高血糖会进一步加速血管损伤。年轻起病的T2DM与肥胖、异位脂肪关联更为密切，确诊年龄越早，寿命损失越大，每提早10年确诊，预期寿命约损失3~4年[13]。

美国哈佛布莱根妇女医院John W. Ostrominski博士带来主题报告“糖尿病前期的干预，是否应当同时兼顾降低心血管风险？”，指出这是一个存在广泛争议、涉及多维度考量的话题。

糖尿病前期明确伴随升高的心血管风险

糖代谢是一条连续变化的风险谱，随着HbA1c水平升高，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰的风险呈梯度增加，风险升高并非仅出现在糖尿病诊断切点之后[14]。荟萃分析显示，糖尿病前期人群心血管死亡风险升高20%~30%，新发CVD风险升高10%~39%，冠心病、房颤、心衰风险均有升高；该风险增幅在18~34岁年轻成年人中尤为突出，ASCVD风险升高可达54%[15,16]。部分高危表型的糖尿病前期人群，心血管事件绝对风险几乎与确诊T2DM患者相当[14]。

更值得警惕的是，糖尿病前期带来的心血管损害，并非完全由向糖尿病进展所介导[17]。UK Biobank大样本数据显示，在发生ASCVD、CKD、心衰的糖尿病前期受试者中，88%的心肾不良事件发生于进展为糖尿病之前，仅12%出现在糖尿病确诊之后[17]。糖尿病前期心血管风险的驱动因素，更多来源于胰岛素抵抗、异位脂肪、代谢综合征、慢性低度炎症，而不仅仅是轻度血糖升高[18,19]。真实临床中，糖尿病前期人群常多重危险因素叠加，80%~90%合并BMI升高，约半数存在血脂异常，40%伴随高血压，进一步放大心肾损害[20]。

不同干预手段，带来怎样的证据？

从干预证据来看，SGLT2抑制剂、GLP‑1受体激动剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）相关临床试验（SELECT、EMPA‑KIDNEY、INFINITY等）纳入大量糖尿病前期受试者；上述药物带来的心肾保护获益，不受基线HbA1c水平、受试者是否处于糖尿病前期状态的影响[21-23]。

传统糖尿病预防干预的证据则存在差异：DPPOS研究中，生活方式干预、二甲双胍并未显现明确的心血管获益[24]；大庆研究证实生活方式干预可降低心血管事件风险[25]。两项研究入组人群的基线绝对事件率不同，是造成结果差异的重要原因。

以患者为中心：缓解是糖尿病前期管理的终极目标

报告着重提出“以患者为中心”的治疗理念：糖尿病前期是可以实现缓解的，这是临床治疗的终极目标。DPPOS与大庆研究事后合并分析显示，实现糖尿病前期缓解的人群，未来心血管死亡、心衰风险下降接近一半；但传统干预模式下缓解率有限，GLP-1受体激动剂可显著提升糖尿病前期缓解比例[26]。未来临床试验应更多聚焦高危糖尿病前期亚组，进一步夯实干预的循证证据。

四、现场问答：直面临床实践的现实思辨

报告结束后的问答环节，与会者结合真实临床场景展开充分讨论。针对“糖尿病前期标签是否会造成过度诊断、心理负担及保险歧视”的顾虑，参会专家达成共识：识别风险不等于直接启动药物治疗，生活方式干预是基础，同时需要规避疾病标签带来的各类社会次生伤害。目前关于糖代谢异常的性别特异性证据仍不足，女性发展至糖尿病前期往往需要更大幅度体重增长，围绝经期女性的心血管风险值得更多关注。

鉴于糖尿病前期人群基数庞大，现场专家认为很难实现全民干预，必须开展风险分层，优先管理高危个体。糖尿病前期更像是触发全面代谢评估的“信号灯”；尚未达到糖尿病前期的肥胖高危人群同样需要干预，但糖前期提示代谢轨迹已进一步恶化，可作为强化干预的重要提示。相较于单纯血糖升高，高血压、吸烟、肥胖等危险因素的风险权重往往更高，临床试验应重点富集合并多重代谢危险因素的高危人群。伴随生活方式西化，南亚地区糖尿病及糖尿病前期疾病负担将持续加重，呼吁更多临床试验覆盖中低收入国家。与会专家一致认为，不建议单纯修改糖尿病的血糖诊断切点；临床不应只看血糖数值，而要以糖尿病前期为契机，完成全面临床表型评估，结合个体绝对风险制定个体化干预策略。

五、结语

糖代谢并非简单的“正常‑糖尿病”二元划分，而是连续递进的风险谱。异位脂肪是多种代谢紊乱的底层推手，血压、TG、肝酶这些指标的临床价值，并不亚于血糖指标。糖尿病前期不等于必须立刻启动药物治疗，但其为重要的疾病警示信号，提醒临床医生关注背后的肥胖、异位脂肪、血压及血脂异常。临床工作中应做好风险分层，优先关注年轻群体、多重代谢危险因素聚集的高危人群，推动干预关口前移。同时，理性看待疾病标签，将改善代谢轨迹、实现疾病缓解作为以患者为中心的治疗目标，兼顾医疗资源现状与社会心理影响，完成个体化的心血管代谢疾病防治。

参考文献

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